| I. IDENTIFICATION |
| 1. Nom: |
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| 2. Prénom: |
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| 3. Adresse électronique: |
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| 4. Adresse postale: |
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| 5. Adresse de la résidence: |
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| Ville |
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| 6. Date de naissance: |
Jour: |
Mois:
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Année: |
| 7. Sexe: |
Masculin
Féminin
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| 8. État civil: |
Marié(e)
Célibataire
Autre
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| 9. Nom du(de la) conjoint(e): |
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| 10. Prénom du(de la) conjoint(e): |
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| 11. Profession du(de la) conjoint(e): |
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| 12. Nom et âge des enfants: |
Nom:
| Âge : |
|
Nom:
| Âge : |
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Nom: |
Âge : |
| 13. Nationalité: |
|
Si autre, précisez: |
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| 14. Numéro de téléphone en cas d'urgence: |
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II. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS |
| 15. Profession: |
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| 16. Nom de votre entreprise : |
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| 17. Adresse de votre entreprise : |
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| 18. Position dans votre entreprise: |
|
| 19. Statut: |
Propriétaire
Autre
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| 20. Téléphone de l'entreprise |
|
Fax de l'entreprise: |
|
| 21. Domaine d'activité: |
|
Si autre, précisez: |
|
| 22. Avez-vous été membre d'une association (Si oui, répondez aux questions): |
Oui
Non
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| 22.1 INSTITUION 1: |
Nom : |
|
|
Statut |
As. Patronale
ONG
Fondation
Autre
|
Si autre:
|
|
Mission : |
|
|
Etes-vous encore membre? |
Oui
Non
|
Si nom, pourquoi?:
|
| 22.2 INSTITUION 2: |
Nom : |
|
|
Statut |
As. Patronale
ONG
Fondation
Autre
|
Si autre:
|
|
Mission : |
|
|
Etes-vous encore membre? |
Oui
Non
|
Si nom, pourquoi?:
|
| III. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CLED |
| 23. Date de votre inscription |
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Si autre, précisez: |
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| 24. Votre intérêt pour le CLED |
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| 25. Domaine: |
|
Si autre, précisez: |
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| 26. Projet: |
|
Si autre, précisez: |
|
| 27. Intérêt pour la fondation: |
|
Si autre, précisez: |
|
| 28. Participation à la vie de la fondation: |
|
Si autre, précisez: |
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| 29. Conformément à l'article III.2.8 des règlements intérieurs, tout nouveau membre, dès son admission, devra contribuer au patrimoine de la fondatio0n, en lui octroyant un don, dont la valeur minimale a été fixée à 12 500,00 gourdes (Résolution du Conseil d'Administration du 7 janvier 1994).
|
| Mon don sera en: |
Nature
Espèces
|
Je verserai: |
|
| 30. Tout membre actif ou adhérent devra verser une cotisation annuelle de 9 000,00 gourdes (Article III.1.2 des règlements intérieurs, décision du 7 janvier 1994 du Conseil d'Administration).
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| Je m'engage à verser ma cotisation selon la modalité : |
2 250 gourdes chaque trimestre
4 500 gourdes chaque semestre
9 000 gourdes chaque année
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| III. ENVOI DES RENSEIGNEMENTS PAR COURRIEL |
| Pour recommencer, cliquer sur «RESET». |
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|
Pour envoyer votre inscription, cliquer sur «Envoyer». |